مخاطرات در ایمنی پرواز

آذرخش

با وجود اینکه هواپیماها میتوانند برخورد با آذرخش را تحمل نمایند، تا سال ۱۹۹۹ میلادی و زمانی که یک فروند هواپیمای گلایدر هدف یک آذرخش قدرتمند با بار مثبت قرار گرفت، هنوز خطرات ناشی از این پدیده طبیعی بخوبی درک نشده بود. از آن زمان به بعد همواره بر این امر تاکید شده است که ممکن است عامل سقوط پرواز شماره ۲۱۴ پان امریکن، در سال ۱۹۶۳ میلادی، برخورد با آذرخش با بار مثبت بوده باشد. از آنجا که در زمان تدوین استانداردهای پرواز هنوز تاثیر مواجهه هواپیماها با آذرخش شناخته نشده بود، در حال حاظر نیز هواپیماها بر طبق همان استانداردهای اولیه ساخته میشوند و قادر به تحمل برخورد با آذرخش نمی باشند.

از کار افتادن موتور هواپیما

اگرچه در حال حاضر هواپیماها بگونه ای طراحی میشوند که حتی در شرایطی که یک موتور خود را از دست میدهند بتوانند به پرواز خود ادامه بدهند، ولی با این وجود اگر در شرایطی که موتور دوم خود را نیز، که برای مثال شاید در همان سمت موتور اول باشد، از دست بدهند مطمئنا شرایط خطرناکی بوجود خواهد آمد، حال در نظر بگیرید که همان هواپیما کلیه موتورهای خود را از دست بدهد، که این همان وضعیتی است که برای پرواز DC-9 متعلق به خطوط هواپیمائی دومینیکن بوجود آمد که علت این واقعه عدم خلوص و آلودگی سوخت هواپیما بود که موجب از کار افتادن کلیه موتورهای آن شده بود. به همین علت است که تعیین فرودگاه کمکی قبل از پرواز، برای مواقع فرود اضطراری، از اهمیت بسیاری برخوردار میباشد.

فرسودگی و تغییر شکل ملکولی فلزات تشکیل دهنده بدنه هواپیما که در اثر فشار مداوم بر هواپیما ایجاد میشود نیز میتواند خطرات مشابهی ایجاد نماید .

یکی از غیر معمولترین سوانح هوائی که منجر به سقوط پرواز شماره ۱۹۱ خطوط هوائی امریکن ایرلاین شد، زمانی به وقوع پیوست که در پی جدا شدن موتور هواپیما از بدنه اصلی، و به علت صدمات وارده، خلبان هواپیمای مذکور قادر به کنترل هواپیما نبود.

فرسودگی فلزات

گهگاه فرسودگی فلزات موجب از کار افتادن موتور هواپیما ( برای مثال فاجعه هوائی کگوورث در سال ۱۹۸۹ میلادی)، ویا ایجاد مشکلاتی در بدنه هواپیما ( سوانحی که در هاویلند ایالت دلاور آمریکا در سالهای ۱۹۵۳ و ۱۹۵۴ به وقوع پیوست ) میشود که منجر به سقوط هواپیما میشود. در حال حاضر که خطرات ناشی از فرسودگی فلزات کاملا شناخته شده میباشند، تحقیقات گسترده و جدی و همچنین آزمایشات غیر مخربی به منظور شناسائی مشکلات و خطرات بالقوه مربوط به آن در حال اجرا میباشد.

تعلیق

تعلیق هواپیما، و یا به عبارتی کاهش سرعت هواپیما تا جائی که دیگر بالهای هواپیما توان بالابری ( lift ) نداشته باشد، یکی از خطرات بالقوه برای هر هواپیما میباشد که البته معمولا قابل کنترل میباشد. تمهیدات خاصی در دستگاه های هواپیماها در نظر گرفته شده است که بروز تعلیق را به اطلاع خلبان میرساند. این تمـهیدات شامل آژیر اعــــــــلام تعلیق ( که د ر اکثر هواپیماهای موتور دار بطور مجازی تعبیه شده است )، اعلام خطر به وسیله لرزش دسته کنترل و همچنین اعلام خطر به وسیله کلام. بارزترین نمونه از سوانح هوائی که در اثر تعلیق بوجود آمده است، فاجعه هوائی استین در سال ۱۹۷۲ میلادی میباشد.

آتش سوزی

آئین نامه های ایمنی، مواد تشکیل دهنده در ساخت هواپیما و همچنین ملزومات مورد نیاز برای اعمال روشهای امنیتی آتشنشانی را همواره بطور خودکار تحت کنترل دارند. معمولا اینگونه ملزومات توسط آزمایشات مورد نیاز مشخص میشود. اینگونه آزمایشات قابلیت اشتعال و همچنین میزان سمی بودن دود ایجاد شده از آتش سوزی را نشان میدهد. زمانیکه آزمایشات اولیه موفقیت آمیز نباشند، این عدم موفقیت بجای اینکه بطور واقعی در یک هواپیما رخ دهد، تنها در یک آزمایشگاه اتفاق میافتد که هیچگونه خطری برای نفوس واقعی ایجاد نمیکنند.

گهگاه اینگونه تمهیدات موثر واقع نمیشوند و معمولا در اثر آتش سوزی ایجاد شده در کابین خلبان، و در اثر ایجاد گازهای سمی، سوانح متعددی بوجود آمده و می آید. آتش سوزی که در اثر جرقه الکتریکی در پرواز شماره ۷۹۷ خطوط هوائی کانادا در سال ۱۹۸۳ میلادی اتفاق افتاد، منجر به کشته شدن ۲۳ مسافر از ۴۶ مسافر پرواز مذبور شد.

این حادثه نمونه خوبی بود تا بتوان تجربه بدست آمده را در شرایط مشابه مورد استفاده قرار داد و سرنشینان هواپیما را که در معرض دود ناشی از آتش سوزی قرار میگیرند بسرعت از محل تخلیه نمود. دو سال بعد از این حادثه، یعنی در سال ۱۹۸۵ میلادی، فاجعه هوائی منچستر به وقوع پیوست. این حادثه در اثر آتش سوزی در هواپیما و بر روی باند فرودگاه اتفاق افتاد که منجر به کشته شدن ۵۳ نفر شد که ۴۸ نفر از این تعداد در اثر استنشاق دود ناشی از آتش سوزی جان خود را ازدست دادند. اگر چه این حادثه نگرانی های جدی در مورد استاندارد نود دقیقه ای تخلیه اضطراری هواپیماهای حادثه دیده را بوجود آورد، که متعاقبا موجب ابداع سیستم ضد دود و کانالهای دفع دود شد ولی نهایتا هیچکدام مورد تائید قرار نگرفت. نتایج حاصل از این واقعه اصلاح روشهای قبلی استفاده از درهای خروج اضطراری واقع در بالای بال هواپیما بود که معرفی گردید و در هواپیماهای خاصی مورد استفاده قرار گرفت، و همچنین از دیگر تغییرات بوجود آمده که میتوان برشمرد، افزایش اندک فضای بین صندلی های نزدیک به درب خروج اضطراری میباشد.

برخورد پرندگان

اصطلاح اصابت پرندگان (Bird strike ) در هوانوردی به معنای برخورد و تصادم پرندگان با هواپیماهای در حال پرواز میباشد. این معضل یکی از تهدیدهای رایج در کاهش ایمنی هواپیماهای در حال پرواز میباشد که تا کنون منجر به تعداد بیشماری سوانح مرگبار هوائی شده است.

عوامل انسانی

عوامل انسانی یکی دیگر از خطرات بالفعل میباشد که در اثر خطای سهوی انسان حادث میشود که خلبانان نیز از این امر مستثنی نمیباشند. در جریان جنگ دوم جهانی پیشرفتهای شگرفی در زمینه بهره گیری از عوامل انسانی در راستای ارتقاء ایمنی هوانوردی توسط پل فیتز(Paul Fitts) و آلفونس چاپانیز( Alphonse Chapanis) صورت پذیرفته است. بهر حال در طول تاریخ هوانوردی پیشرفتهای بسیاری در زمینه ایمنی صورت پذیرفته که از آن میان میتوان به بهبود و توسعه چک لیست خلبانان اشاره کرد، که در سال ۱۹۳۷ میلادی ابداع شد.

عدم وارسی صحیح و به موقع ادوات پروازی هواپیما توسط خلبان در سال۱۹۷۲ میلادی منجر به سقوط پرواز شماره ۴۰۱ خطوط هوائی ایسترن (Eastern Airlines Flight 401 )گردید، خطاهای احتمالی در مواقع برخاستن از باند فرودگاه و همچنین در هنگام فرود در باند فروگاه میتواند از عوامل موثر در ایجاد سوانح هوائی باشد، برای مثال میتوان از فاجعه هوائی مربوط به پرواز شماره ۱۹۱ خطوط هوائی پرین ایر (Prinair Flight 191) در همان سال (۱۹۷۲) در هنگام فرود، و فاجعه هوائی سال ۱۹۵۸ میلادی مونیخ در زمان برخاستن از باند و در شرایط هوای طوفانی روی داد، یاد کرد. با بررسی سانحه هوائی مونیخ میتوان نتیجه گرفت که علاوه بر عوامل انسانی، که در این مورد میتوان خطای خلبان را مورد نظر قرار داد، عوامل دیگری مانند وضعیت جوی نیز به بروز اینگونه حوادث کمک خواهد نمود.

بروز تصادم، هم میتواند در آسمان رخ دهد ( سال ۱۹۷۸ میلادی، پرواز شماره ۱۸۲ پی اس آ) و همچنین بر روی زمین ( سال۱۹۷۷ میلادی، سانحه ته نه ریف )، که در هر دو سانحه مقصر خلبانان بوده اند.

با این حال بروز سوانح هوائی فقط به خطای خلبانان محدود نمی شود. قصور در بسته شدن صحیح درب مخصوص بار گیری کالا، علت سقوط پرواز شماره ۹۸۱ متعلق به خطوط هوائی ترکیه بود که منجر به از دست رفتن این هواپیما شد، هرچند پیرو تحقیقات انجام شده معلوم گردید که طراحی غلط ضامن درب بارگیری نیز در بروز این حادثه تاثیر بسزائی داشته است

آیا خاموش شدن موتور درحین پرواز ایمنی پرواز را کاهش می دهد؟

خلبان هواپیما باید خودش را برای از دست دادن توان موتور آماده سازد.برعکس آنچه که خیلی ها تصور می کنند اگر موتورهای هواپیما ازکار بیفتد  هواپیما از آسمان سقوط نمی کند.درحقیقت هواپیما میتواند مسافتی را بدون موتور طی کند. هواپیمای بدون موتور مانند یک گلایدر باکارایی کم است. پس باازدست دادن توان موتور خلبان باید چه کارکند؟

ممکن است خلبان زمان بیشتری را بخواهد مدت زمان ماندن درهوا را حداکثر کند. این برای جست و جوی زمین فرود اظطراری و تلاش برای روشن کردن موتورها و برقراری تماس با کنترلرهای ترافیک هوایی و … به خلبان می دهد. برای حداکثر کردن زمان پرواز و یا حداقل کردن مداومت پروازی  هدف نرخ کاهش ارتفاع است. چون کاهش ارتفاع  منبع توان پروازی است . حداکثر مداومت پروازی باکم کردن توان مورد نیاز که همان حداقل کردن سرعت است بدست می آید . در این سرعت نرخ کاهش ارتفاع مینیمم است. به عبارت دیگر سرعت کم می باشد و هواپیما با کاهش ارتفاع مسافت کند. زیادی را طی نمیکند

اما اگر مدت زمان باقی ماندن درهوا برای خلبان مهم نباشد و خواستار طی مسافت بیشتر و فرود در یک مکان بهتر باشد چه باید کرد؟ در اینجا خلبان خواستار افزایش نسبت گلاید است که این نسبت برابر مسافت طی شده به ازای کاهش ارتفاع است . مسافت طی شده است L/D هواپیما تقسیم برارتفاع کاسته شده برابر بانسبت

یک هواپیمای خطوط هوایی دارای نسبت گلاید ۱۶:۱ است . در حالی که هواپیماهای کوچک ملخی نسبت گلاید ۱۰ تا ۱۵:۱ دارند . نسبت گلاید شاتل فضایی ۴:۱ است.  به خلبان آموزش داده می شود که درهنگام از دست دادن توان  با چه سرعتی پرواز کند. با انتقال به یک هواپیمای جدید باید سرعتهای بحرانی مربوط به آن هواپیما را به خاطر سپرد

یک گروه غیر رسمی عملیاتی از طرف ICAO در سال ۲۰۰۳ مأمور شد که با کمک دست اندرکاران سرویسهای هوایی، سازندگان و طراحان سیستمها و گروهی از محققان، دستورالعملی را برای راهنمایی و استفاده کشورهای مختلف به منظور راه اندازی و ایجاد برنامه هایی برای نظارت و ارائه وضعیت ایمنی در طول پرواز تهیه نماید.

در حال حاضر بیش از همه عملیات مراقبت پرواز مورد توجه قرار گرفته است ولی در عین حال بقیه اجزاء عملیات و سرویسهای حمل و نقل هوایی نظیر سرویسهای اطلاعات پرواز و سرویسهای جانبی مراقبت پرواز نیز در نظر گرفته شده اند.

یکی از مفاهیمی که گروه انتخابی ICAO در حال حاضر به آن می پردازد مطالعه ایمنی عملیات پروازی عادی (NOSS) است.

همانند برنامه بازرسی ایمنی عملیات خطوط هوایی (LOSA) که به منظور بررسی و نظارت بر ایمنی عملیات پروازی توسط بسیاری از شرکتهای هوایی اجرا شده است، NOSS نیز بر اساس ابزاری با عنوان مدل مدیریت تهدیدات و اشتباهات (TEM) بنا شده است.

در حالی که تجزیه و تحلیل اطلاعات ایمنی حاصل از LOSA بینش مهمی را نسبت به تهدیدات و اشتباهاتی که خدمه و دست اندرکاران پرواز باید در نحوه انجام عملیات پروازی به آنها توجه داشته باشند ارائه نموده است، این برنامه برای بازرسی ایمنی عملیات خطوط هوایی را نمی توان به منظور بررسی وضعیت محیط انجام عملیات و خدمات حمل و نقل هوایی به کار برد چرا که عملیات مراقبت پرواز تفاوتهای اساسی با دیگر عملیات و خدمات پروازی دارد.

برای مثال تعداد کارمندان و دست اندرکاران امور مربوط به مراقبت پرواز بسیار بیشتر از تعداد خدمه پروازی در یک عملیات پروازی است هر چند که مشخصات و ابزار مورد نیاز در هر دو عملیات شباهت های زیادی به یکدیگر دارند.

همانگونه که قبلاً نیز اشاره شد گروه مطالعاتی ICAO از مدل TEM به عنوان اساس و بنیان NOSS استفاده کرده اند تا بتوانند اشتباهات و تهدیدات مورد نظر را که باید توسط پرسنل عملیاتی مورد توجه قرار گیرند، بهتر تشخیص دهند.

این تهدیدات و اشتباهات ضریب ایمنی عملیات پروازی را کاهش می دهند و باید توسط مراقبین پرواز به عنوان بخش اصلی حرفه آنها مورد توجه قرار گیرد.

در میان تهدیداتی که متوجه ایمنی عملیات مراقبت پرواز می باشند می توان از عملکرد غیر استاندارد، ناکارآمدی سیستمها و محدودیتهای فضای پروازی اشاره نمود.

این تهدیدات و محدودیتها بیانگر مشخصات و نحوه عملکرد فرودگاه و رادار می باشد.

با استفاده از مدل TEM مفهوم مدیریت اشتباهات برای مسئولین و کارکنان مراقبت پرواز روشن خواهد شد. چرا که مدل TEM آگاهی و درک واقعی از تهدیدات و خطرهای این اشتباهات را ارائه می دهد.

ICAO در ابتدا طرحی برای معرفی جهانی مدل TEM در عملیات مراقبت پرواز را در قالب بخشنامه ای که در سال ۲۰۰۵ منتشر خواهد شد، در دستور کار خود قرار داده است.

یکی از مشخصاتی که مدل TEM را به ابزاری کارآمد و مهم در مدیریت ایمنی عملیات پرواز تبدیل کرده است این واقعیت است که با یک تجزیه و تحلیل ساده مدیران و مسئولان کنترل و مراقبت پرواز، اطلاعات مورد نیاز به منظور انجام تمهیدات لازم برای جلوگیری از تکرار این اشتباهات و ارتقاء ضریب ایمنی بوسیله بررسی تهدیدات و خطرهای ناشی از اشتباهات صورت گرفته ، در اختیار مسئولان و دست اندرکاران خواهد بود.در بعضی موارد حتی نتایج حاصل از این بررسی ها موجب ایجاد تغییرات اساسی در طراحی سیستمهای خودکار مرتبط با ایمنی عملیات پروازی شده است.

گاهی این تغییرات ایجاد شده به منظور ارتقاء ایمنی پرواز مربوط به مسیرهای هوایی بین کشورها بوده یعنی به منظور بهبود ایمنی پرواز مسیرهای جایگزینی برای پرواز از مبدأ تا مقصد در نظر گرفته شده است.

مدل مشابهی از TEM نیز میتواند در عملیات و سرویسهای حمل و نقل هوایی عادی مورد استفاده قرار گیرد ولی پیش از به کارگیری مدل TEM در NOSS ،مباحث فنی و موضوعاتی هست که باید به آنها پرداخته شود.

مسئله اول در مورد تعداد ناظران مورد نیاز در جلسات NOSS است چرا که در برنامه LOSA تنها وجود یک ناظر کافی است در حالیکه این تعداد برای مرکز کنترل منطقه ای کافی نخواهد بود.

در عین حال بیان و گزارش مسائل مشاهده شده به صورت واضح و روشن توسط ناظر برای مسئول مراقبت و کنترل نیز خود یکی از مسائل مهم و اساسی است.  همواره باید به خاطر داشته باشیم که هدف اصلی و اولیه LOSA و NOSS یافتن تهدیدات و خطرها و از بین بردن آنها است و نه تنها شمارش اشتباهات اتفاق افتاده توسط خدمه و دست اندرکاران عملیات پرواز.  به همین دلیل است که استراتژی مدیریت ایمنی پرواز بیشتر متوجه تهدیدات و خطرهای سیستم ها است تا اشتباهات عاملان پرواز.

یکی دیگر از مسائلی که باید به آن توجه نمود آشنایی ناظران NOSS به عملیات مراقبت پرواز و داشتن تجربه ای محدود از این عملیات است.

طول مدت جلسات نظارتی NOSS نیز نیاز به بررسی و مطالعات لازم دارد، نظارت LOSA تمام عملیات زمینی را نیز در کنار عملیات پرواز پوشش می دهد.  در اوایل سال ۲۰۰۵ نیز گردهمایی جهانی در رابطه با TEM/NOSS و بررسی مسائل مرتبط تشکیل خواهد شد

NOSS با استفاده از مشاهدات و یافته های متخصصان نظارت

بر ایمنی پروازها و سایتها و منابع اطلاعاتی مورد اطمینان و پردازش این داده های اطلاعاتی، مطالب و نکات قابل توجه و مؤثر در ایمنی پرواز را جمع آوری می نماید.  در مقابل، مسئولین مراقبت پرواز نیز می توانند با استفاده از مطالب و یافته های ارائه شده توسط برنامه NOSS ، تلاشهایی را در جهت ارتقاء ایمنی پرواز انجام دهند.

هدف از ارائه و اجرای برنامه NOSS ، مجهز نمودن بخش مراقبت پرواز به ابزاری برای گردآوری اطلاعاتی کامل و جامع در مورد تهدیدات احتمالی ایمنی پرواز و تقویت این بخش برای ارتقاء ایمنی پرواز می باشد.

تجزیه و تحلیل داده های NOSS، به همراه اطلاعات و داده های دریافتی از دیگر منابع مرتبط، امکان متمرکز نمودن فعالیتهای بخش مراقبت پرواز و انجام تغییرات لازم در سیستمهای به کار گرفته شده در این بخش را ، در راستای ارتقاء ایمنی پرواز، ایجاد می نماید.

پیش از این شرکتهای هواپیمایی از LOSA به عنوان ابزاری برای نیل به این هدف استفاده می نمودند.

در برنامه NOSS منظور از \” تهدیدات ایمنی\” ، کلیه عوامل خارجی موثر در افزایش پیچیدگی عملیات و عملکرد بخش مراقبت پرواز است.

از میان عواملی که ایمنی عملیات و فعالیتهای بخش مراقبت پرواز را تهدید می نماید می توان به استفاده از علائم و سیگنالهای ارتباطی مشابه، عملکرد های غیر استاندارد در مناطق مختلف، خطاهای سیستم و محدودیتهای فضایی اشاره نمود. در کنار توجه به تهدیدات احتمالی، مسئولین مراقبت پرواز به مدیریت خطاها و رسیدگی به اشتباهات نیز می پردازند.

منظور از خطا یا اشتباه ، عملکرد نامناسب دست اندرکاران مراقبت پرواز است، به گونه ای که این عملکرد نامناسب موجب انحراف از اهداف و مقاصد عملیاتی و سازمانی بخش مراقبت پرواز گردد.

یک نمونه از اشتباهاتی که توسط پرسنل مراقبت پرواز ممکن است انجام گیرد، خطای پرسنل این بخش در اصلاح پیامهای نادرست توسط خلبان و ارجاع دوباره این پیامها می باشد.

سومین جزء مدل TEM را می توان موقعیت غیر منتظره نامید، منظور از موقعیت غیر منتظره این است که خطاهای مراقبین پرواز، بخش مراقبت پرواز را به خطر می اندازد.

به عنوان مثال میتوان به هواپیمایی اشاره کرد که در ارتفاعی بالا یا پایین تر از حد معمول و مورد نظر مسئول مراقبت پرواز نماید.

در این موقعیت برقراری ارتباط با خلبان یا امکان پذیر نخواهد بود یا به سختی و با تأخیر انجام می گیرد و بدین ترتیب ایمنی پرواز با تهدیدات احتمالی رو برو می گردد.

به منظور آشنایی هر چه بیشتر مسئولین مراقبت پرواز با مدل TEM باید یکسری آموزشهایی برای دست اندرکاران مراقبت پرواز ATC در نظر گرفته شود.  به این منظور ICAO در سال ۲۰۰۵ برنامه ای را در جهت معرفی مدل TEM و نحوه کاربرد آن برای عملیات مراقبت پرواز ارائه خواهد نمود.

این برنامه آموزشی در قالب بخشنامه ای در اوایل سال ۲۰۰۵ توسط ICAO منتشر خواهد گردید.  سوالی که مطرح می گردد این است که در برنامه NOSS چند نفر به عنوان ناظر یا مشاهده گر عمل خواهند کرد. در برنامه LOSA تنها یک مشاهده گر یا ناظر ،این مسئولیت را بر عهده داشت.ولی این تعداد ناظر کافی نمی باشد.

از سوی دیگر باید به خاطر داشت که هدف LOSA و NOSS، پیدا کردن تهدیدات احتمالی است و نه شمارش خطاهای اتفاق افتاده توسط دست اندرکاران مراقبت پرواز.

بنابراین اهمیت تهدیدات و بررسی آنها به منظور عدم تکرار این موارد مهم تر از تعداد اشتباهات، پرسنلATC می باشد.

در عین حال افرادی که به عنوان ناظر و مسئولان بررسی تهدیدات و خطاهای احتمالی در برنامه NOSS فعالیت می نمایند باید تجربه و دانش کافی در مورد عملیات مراقبت پرواز را دارا باشند.

بحث و توضیحات لازم در مورد دیگر مسائل مهم و موثر در چگونگی انجام برنامه NOSS در اولین گردهمایی رسمی گروه مطالعاتی NOSSکه در ماه ژوئیه سال ۲۰۰۴ در مونترال برپا گردید، مطرح شد.

گردهمایی جهانی دیگری نیز در زمینه TEM/NOSS در اوایل سال ۲۰۰۵ میلادی ترتیب داده خواهد شد تا کلیه جهات این امر برای کاربران آشکار گردد